Opasnosti u trudnoći

Iako je trudnoća prirodan i najčešće zdrav proces, ne treba zaboraviti da ona predstavlja i veliko opterećenje za organizam žene. Kod mnogih trudnica, sve protiče bez većih komplikacija, ali kod drugih se mogu javiti patološka stanja koja zahtevaju pažljivo praćenje i lečenje. Ta stanja mogu biti posledica bolesti koje je žena imala i pre trudnoće – poput dijabetesa, hipertenzije ili problema sa štitnom žlezdom. S druge strane, postoje i poremećaji koji su specifični za trudnoću, kao što su preeklampsija, gestacijski dijabetes, intrauterini zastoj rasta i drugi. Razumevanje ovih stanja je ključno za pravovremenu dijagnozu, zaštitu zdravlja majke i očuvanje života deteta.

Prevremeni porođaj

Trudnoća u proseku traje oko 40 nedelja. Ako se beba rodi pre 37. nedelje, to se zove prevremeni porođaj.
Što je beba rođena ranije, veći je rizik za njeno zdravlje. Prevremeno rođene bebe često nisu još spremne za samostalan život. Njima je potrebna posebna nega i praćenje.

Prevremeni porođaj je glavni uzrok komplikacija i smrti novorođenčadi. To se dešava jer organi, posebno pluća i mozak, možda nisu još zreli. Rani porođaj može izazvati dugotrajne posledice po zdravlje deteta. Zato je prevencija i rano otkrivanje ključna.

Danas medicina koristi dva pouzdana testa da proceni rizik za rani porođaj. Ti testovi pomažu lekarima da na vreme prepoznaju opasnost. Ako postoji sumnja na prevremeni porođaj, ova dva testa daju jasne smernice. Oni nisu bolni i mogu se rutinski uraditi kod trudnica sa simptomima. Njihova tačnost u predviđanju porođaja je dokazana istraživanjima.

Testovi za otkrivanje rizika od prevremene trudnoće

Prvi test meri dužinu grlića materice (cerviksa) ultrazvukom. Kratak cerviks (ispod 25 mm) može ukazivati na rani početak porođaja. Drugi test traži prisustvo fetalnog fibronektina (fFN) u vaginalnoj tečnosti. Ako je fFN negativan, porođaj se skoro sigurno neće desiti u naredne 2 nedelje. Ako je pozitivan, trudnica se dalje prati ili hospitalizuje po potrebi.

Fetalni fibronektin (fFN) je specifična belančevinasta supstanca (glikoprotein). On se nalazi između fetalnih membrana i materice. Njegova uloga je da vezuje i održava te membrane stabilnim. Kada počne da se pojavljuje u vaginalnoj tečnosti, to može biti znak odvajanja i početka porođaja. Zato se koristi kao marker za rizik od prevremenog porođaja. Ako se pojavi u pogrešno vreme (npr. u 28. nedelji), to može ukazivati na rizik od prevremenog porođaja.

Ako test pokaže da je fetalni fibronektin ispod 50 ng/mL, to se smatra negativnim rezultatom. To znači da su membrane stabilne, i da ne postoji aktivan proces otvaranja grlića. Ovaj rezultat daje lekarima veliku sigurnost da porođaj nije neposredno predstojeći. Zbog toga negativan fFN pomaže da se izbegnu nepotrebne hospitalizacije.

fFN test ne predviđa dugoročno, već samo u narednih 7–14 dana. Ako trudnica i dalje ima simptome (kao što su kontrakcije), test se mora ponoviti posle tog perioda. To znači da je test trenutna slika stanja cerviksa i membrana. Zato lekari koriste ovaj test kao alat za praćenje rizika tokom vremena, ne kao trajnu dijagnozu. Redovno ponavljanje omogućava kontinuiranu procenu rizika od prevremenog porođaja.

Visok krvni pritisak

Visok krvni pritisak u trudnoći može biti vrlo opasan. Ako se ne prepozna i ne leči, može se razviti u preteću preeklampsiju. To stanje uključuje i oštećenje bubrega, jetre ili mozga majke.Može doći do grčeva, krvarenja ili čak s mrti trudnice. Zato se svaka hipertenzija u trudnoći shvata vrlo ozbiljno.

Kada je krvni pritisak previsok, protok krvi kroz placentu je otežan. To znači da beba ne dobija dovoljno kiseonika i hranljivih materija. Posledica toga može biti zastoj u rastu bebe u materici. U najtežim slučajevima, to može dovesti i do gubitka ploda ili smrti majke. Zato je rano otkrivanje i lečenje od suštinske važnosti. Preeklampsija se dijagnostikuje kada se kod trudnice otkrije visok krvni pritisak. Uz to, laboratorije mogu pokazati povećan nivo urata (mokraćne kiseline) u krvi. Ovo ukazuje da su bubrezi opterećeni i da dolazi do oštećenja funkcije. Urat je jedan od ranih biohemijskih pokazatelja preeklampsije. Lekari koriste ove parametre da bi odmah reagovali i sprečili komplikacije.

Toksemija

Toksemija (ili gestoza) je stariji naziv koji se koristi za komplikovana stanja u trudnoći vezana za visok krvni pritisak, oticanje i prisustvo proteina u mokraći.
Iako naziv “toksemija” sugeriše da je uzrok “toksičnost”, danas znamo da nije u pitanju trovanje, već kompleksna reakcija tela na trudnoću, posebno na funkciju posteljice. Najčešće se razvija u drugoj polovini trudnoće i može biti blaga, ali i vrlo ozbiljna i opasna za majku i bebu. Najpoznatiji oblik toksemije jeste preeklampsija, a ako se stanje pogorša i dođe do napada, govorimo o eklampsiji. Zato se toksemija danas koristi kao širi termin za skup simptoma koji ukazuju na tešku adaptaciju organizma na trudnoću.

Kod toksemije, telo trudnice zadržava prekomernu količinu tečnosti. To se vidi kao oticanje nogu, ruku, lica, pa čak i stomaka. Ovi otoci nisu obični fiziološki otoci, već znak da krvni sudovi propuštaju tečnost u tkiva. Povećana propustljivost krvnih sudova je posledica upale i hormonskog disbalansa.
Zato su otoci u trudnoći ozbiljan simptom ako se jave naglo ili pre 20. nedelje.

Proteinurija znači da bubrezi propuštaju proteine, što se vidi u analizi urina. U trudnoći, normalno je da se izluči malo proteina, ali sve iznad 150–200 mg/24h smatra se znakom upozorenja. To znači da su bubrezi pod opterećenjem, što se često dešava u toksemiji. Najčešće se proteinurija kombinuje s visokim pritiskom i otocima. Zato je prisustvo proteina u urinu jedan od glavnih kriterijuma za dijagnozu preeklampsije.

U toksemiji, krvni pritisak raste, i to često pre 20. nedelje gestacije. Normalna trudnoća ne podrazumeva visok pritisak – zato je on znak patološkog procesa. Pritisak može oštetiti krvne sudove u placenti, što smanjuje dotok kiseonika i hrane bebi. Zato se meri na svakom pregledu, čak i kada trudnica nema simptome. Rani porast pritiska je posebno opasan i zahteva hitnu pažnju lekara.

Praćenje toksemije i preeklampsije

Redovno merenje krvnog pritiska je osnovni korak u praćenju trudnice sa rizikom. Visok pritisak je glavni znak da se razvija ili pogoršava preeklampsija..Posebno je rizičan kada prelazi 140/90 mmHg, a naročito kada je viši od 160/110 mmHg. Nagla promena pritiska može ukazivati na opasnost od grčeva (eklampsije). Zato se TA meri više puta dnevno, kako bi se stanje kontrolisalo.

Urati (mokraćna kiselina) su produkt razgradnje purina u organizmu. U trudnoći, povećani nivoi urata mogu ukazivati na oštećenje bubrega ili placente. Oni se često javljaju u ranoj fazi preeklampsije, čak i pre pojave proteina u urinu. Što su viši, to je veći rizik za komplikacije kod majke i bebe. Zato su važan biohemijski marker ozbiljnosti bolesti. Urea je otpadna materija koja se normalno izlučuje putem bubrega. Povećan nivo uree u krvi ukazuje da bubrezi ne filtriraju pravilno. Kod preeklampsije, funkcija bubrega se može smanjiti, što se vidi u ovim vrednostima. Povišena urea je još jedan znak da organizam trudnice trpi opterećenje. Redovno merenje omogućava praćenje toka bolesti.

Izlučivanje proteina u 24h urinu je najpouzdaniji test za proteinuriju u trudnoći. Analizira se ukupna količina proteina izlučena za 24 sata. Više od 300 mg/24 h potvrđuje postojanje značajne proteinurije, što je kriterijum za preeklampsiju. Veće količine (npr. > 5 g) ukazuju na teži oblik bolesti.
To se radi ultrazvučno, merenjem protok krvi kroz pupčanu arteriju i arterije uterusa (Doppler). Poremećaji protoka ukazuju na insuficijenciju placente, što može izazvati zastoj u rastu ploda (IUGR).Takođe se meri rast ploda, količina plodove vode i rad srca. Ovi parametri pomažu da se proceni kada je vreme za poroditi bebu radi njene zaštite.

Savremeni dijagnostički markeri preeklampsije

Nekada se mislilo da je preeklampsija uzrokovana samo povišenim pritiskom. Danas znamo da je njen uzrok često nepravilna funkcija krvnih sudova posteljice. Balans između faktora koji podstiču rast krvnih sudova (proangiogeni) i onih koji ga blokiraju (antiangiogeni) je ključan. Kada antiangiogeni faktori preovladaju, dolazi do oštećenja placente i lošeg snabdevanja bebe. Ovaj disbalans se dešava često i pre pojave prvih simptoma, što omogućava ranije otkrivanje rizika.

Ovi faktori se mogu izmeriti iz krvi trudnice, jednostavnom analizom. Oni pomažu lekarima da otkriju da li postoji rani rizik od razvoja preeklampsije, čak i ako simptomi još nisu prisutni. Njihova primena je posebno korisna kod trudnica sa nespecifičnim simptomima, kao što su blagi pritisak ili otoci. Upotreba ovih markera povećava tačnost dijagnoze i omogućava ciljanu terapiju. Zato su oni postali standard u savremenoj perinatologiji.

VEGF i PIGF su hormoni koji stimulišu rast krvnih sudova u posteljici. Oni omogućavaju da beba dobije dovoljno kiseonika i hranljivih materija. sFlt-1 je antiangiogeni faktor – on vezuje VEGF i PIGF i blokira njihovo delovanje. U preeklampsiji je sFlt-1 često povećan, dok su VEGF i PIGF sniženi. Analizom odnosa sFlt-1/PIGF moguće je vrlo precizno predvideti rizik od preeklampsije.

U zdravoj trudnoći postoji ravnoteža između hormona koji grade krvne sudove (PIGF) i onih koji ih koče (sFlt-1). sFlt-1 je prirodni „antagonista“, i u maloj meri je normalno prisutan. Međutim, kod oštećene ili nedovoljno razvijene placente, kao što je u preeklampsiji, sFlt-1 se naglo povećava. To remeti delovanje PIGF i VEGF, što vodi ka lošijem snabdevanju bebe. Ova hormonska neravnoteža je početak preeklampsije na molekularnom nivou.

Kada ima previše sFlt-1, on vezuje i deaktivira VEGF i PIGF u krvi. Zbog toga nivo ova dva važna hormona pada ispod normalnih vrednosti. To znači da posteljica više ne može efikasno formirati krvne sudove. Manjak VEGF i PIGF vodi ka hipoksiji (manjku kiseonika) u placenti. Ovo je jedan od najranijih znakova da preeklampsija počinje da se razvija.

Zanimljivo je da se pad PIGF-a može prvo uočiti u urinu, pre nego u krvi. Ovaj pad se dešava danima ili nedeljama pre pojave simptoma, kao što su visok pritisak ili proteini u urinu. Zato je PIGF u urinu izuzetno koristan kao rani marker. Ako se on otkrije na vreme, lekar može sprečiti komplikacije ili pravovremeno intervenisati. Testiranje na PIGF u urinu danas je sve češća praksa u rizičnim trudnoćama.

Šećerna bolest u trudnoći

Šećerna bolest može biti prisutna pre trudnoće (tip 1 ili tip 2) ili se prvi put javiti tokom trudnoće (gestacijski dijabetes). Bez obzira na tip, visok šećer u krvi negativno utiče na plod. Može izazvati makrosomiju (preterani rast ploda), urođene anomalije, zastoj u razvoju ili čak intrauterinu smrt. Zato trudnice sa dijabetesom moraju biti strogo praćene tokom cele trudnoće.

Nisu sve trudnice jednako izložene riziku za gestacijski dijabetes. Rizik je veći ako je trudnica gojazna, starija od 35 godina ili ako u porodici već ima slučajeva dijabetesa. Takođe, ako je u ranijim trudnoćama bilo komplikacija poput prevelike bebe, spontanih pobačaja ili zastoja u rastu, rizik raste.

Kada je šećer u krvi majke visok, on prolazi kroz posteljicu do bebe. Fetalna gušterača reaguje tako što pojačano luči insulin – to se zove hiperinsulinizam. Insulin pokušava da reguliše višak šećera u krvi fetusa. Međutim, pojačan insulin kod ploda ima posledice na rast i metabolizam. Zato majčina hiperglikemija direktno utiče na hormonski balans bebe.

Insulin deluje kao hormon rasta kod ploda.  Iako su fizički krupne, te bebe ne moraju biti zrele – posebno pluća mogu zaostajati u razvoju.. To može dovesti do respiratornog distress sindroma (RDS) odmah po rođenju. Zato se ove trudnoće prate pažljivo i često završavaju indukovanim porođajem ili carskim rezom.

Hiperinsulinizam i izloženost visokim nivoima šećera u materici ostavljaju trajne metaboličke posledice. Istraživanja pokazuju da ta deca imaju veći rizik da u detinjstvu ili mladosti razviju dijabetes tipa 2. Takođe su sklona gojaznosti, insulinskoj rezistenciji i povišenom krvnom pritisku.